补中益气汤加减治疗重症肌无力的临床探析
赵文金1 李娟芳2赵家康1
（1甘肃省兰州市城关区靖远路街道社区卫生服务中心中医科；2商洛学院）
摘要 重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是一种获得性自身免疫性疾病，常累及骨骼肌，临床表现为骨骼肌肌力减弱，典型者具有朝轻暮重，活动后加重，休息后减轻的疾病特点。MG 病因尚未明确，西医治疗以糖皮质激素为主，虽有一定疗效，但也存在诸多不足，如用药周期长，撤药后易复发，且副作用明显并降低机体自身免疫力。中医学源远流长、博大精深，在治疗 MG 时有其特有的优势，可提高本病的治疗效果，并降低西药的副作用。现举医案介绍笔者运用补中益气汤治疗 MG 的辨证诊疗思路，以供临床医师参考。
关键词 重症肌无力；补中益气汤；中医临床
Clinical analysis on the treatment of myasthenia gravis with Buzhong Yiqi Decoction
Abstract:Myasthenia gravis (mg) is a kind of acquired and refractory autoimmune disease involving neuromuscular joints. Its clinical manifestations are mainly skeletal muscle weakness and morbid fatigue. The typical cases are characterized by severe aging, aggravation after activity and relief after rest. The etiology of Mg is not clear yet. Western medicine mainly treats glucocorticoids. Although it has certain curative effect, there are many shortcomings, such as long medication cycle, easy to relapse after withdrawal, obvious side effects and reducing the body's own immunity. Traditional Chinese medicine has a long history, extensive and profound, and has its unique advantages in the treatment of Mg, which can improve the treatment effect of the disease and reduce the side effects of Western medicine. This paper introduces the dialectical diagnosis and treatment of Mg with Buzhong Yiqi Decoction for clinicians.
Keywords:myasthenia gravis; Buzhong Yiqi Decoction; clinical Chinese Medicine
重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)是一种获得性自身免疫性疾病，主要是由血清中烟碱型乙酰胆碱受体抗体(Ach R-Ab)介导，在细胞免疫、体液免疫和补体参与下突触后膜乙酰胆碱受体（Ach R）被大量破坏，导致神经-肌肉接头处突触后膜传递功能障碍。临床上因受累骨骼肌范围及程度不同，出现不同的临床表现，如累及肢体肌肉时出现肢体乏力，并有午后、活动后症状加重，晨起、休息后症状减轻的特点；如累及眼睑肌、眼外肌、咽喉肌时出现眼睑下垂，复视或斜视，表情淡漠，咀嚼无力，吞咽困难，构音不清，呼吸困难等症状。值得注意的是，MG 患者中有少部分人群由酪氨酸激酶（Mu SK）抗体（肌肉特异性抗体）、低密度脂蛋白受体相关蛋白 4（LRP4）抗体介导，主要临床表现为骨骼肌肌力减弱，活动后症状加重，休息及应用药物后症状明显减轻[1]。2016 年版美国指南显示MG 的年发病率为（8-10）/100 万人[2] ；国内相关文献报道 MG 的平均发病率约为 7.4/（10 万人年），其中女性为 7.14/（10 万人年），男性为 7.66/（10 万人年）[3]。
MG累及机体免疫系统的疑难杂症，临床表现主要为四肢肌力减弱，伴疲劳性加重，侵犯机体多部位的肌肉，如眼睑肌、四肢肌、咽喉肌和呼吸肌等，严重时发生MG危象。现代医学尚未明确MG的病因病机，目前多采用免疫抑制剂（如糖皮质激素）、免疫球蛋白、血浆置换、胸腺切除术等治疗方法，收效甚微，且长期用药容易导致多种毒副作用产生[4]。临床研究表明，因胸腺为中枢免疫器官，MG患者做胸腺CT检查时发现其胸腺处于慢性炎症的病理状态[5]，约75%-90%的MG患者伴有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤[6]。MG 的病情演变与胸腺内发生的异常免疫应答直接相关，故可从治疗胸腺入手改善MG患者的临床症状。胸腺切除术已经成为治疗 MG 的常用方法之一，但患者的病情状况及身体状况千差万别，有些患者不具备手术指标，针对该类患者，采用中医学辨证论治常取得较好疗效，亦可提高MG的临床治愈率，减轻西药长期治疗的毒副作用[7-8] 。
中医医学典籍中无“重症肌无力”这一病名的记载，历代中医学者根据患者眼睑开合不能、肢体力弱、吞咽困难、呼吸困难等临床表现，将其归属于“痿病”“睑废”“大气下陷”等范畴，又如《内经》之“视歧”、《证治准绳》之“视一为二”和“目珠不正”、《诸病源候论》之“睢目”和“偏视”、《圣济总录》之“眼睑垂缓”等。大多中医学者认为，脾气亏虚或脾肾两虚为MG的病机基础，辨证论治多以脾肾双补为主。根据中医基础理论的论述，脾为后天之本，主运化水谷精微，主四肢百骸，濡养肌肉，是气血生化之源，肝心脾肺肾及六腑的正常运行皆有赖于脾脏的濡养。正如《三因极一病证方论•五痿叙论》所述：“人身五体内属五脏，若随情妄用，喜怒不节，劳佚兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度……使皮毛、筋骨肌肉痿弱无力，故致痿蹙”，即指出了“痿辟之证属内脏气不足之所为也”。明代杨继洲云：“脾胃乃一身之根蒂，五行之成基，万物之父母，安可不又其至健至顺哉。”《素问•痿论》提出治疗痿证的总则为“治痿独取阳明”。因脾胃为后天之本，肾为先天之本；肾为全身阳气、阴精之根本，“五脏之阳非此不能发，五脏之阴非此不能滋”；肾藏精生髓，充养于骨。故中医学认为MG患者脾胃虚损日久，脾胃运化水谷精微功能受损，精液不足，后天不能充养先天，导致先天之精亏耗，形成其总病机为“阳明虚则血少，不能润养宗筋，故驰纵；宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。
MG发生发展的整个病理过程中，中医辨证以脾肾亏虚为主，其病机为后天脾胃运化不足，气血生化乏源，四肢百骸失于濡养，故MG的中医辨证论治倡导以补脾益肾为大前提，方药以补中益气汤加减为基本方剂。正如《灵枢•本神》“脾气虚则四肢不用”，《灵枢•经脉》曰“脾足太阴之脉……属脾络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”。又如《脾胃论》所述：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”。补中益气汤方药出自李杲《内外伤辨惑论……饮食劳倦论》：“内伤脾胃，乃伤其气；……伤内为不足，不足者补之。……温之、和之、调之、养之，皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也”。现代药理学研究表明，补中益气汤能维持机体体液免疫、细胞免疫正常运行，纠正机体免疫系统异常免疫应答，增强机体合成代谢，减弱机体分解代谢，提高外周血T细胞、自然杀伤细胞活性和血清IgG [9-11]。
笔者从事中医临床工作五十余年，针对人体各系统疑难杂症、急危重症，具有丰富的临床诊疗经验，在临床诊疗MG 患者时有独特的中医思维，且用药遣方独具一格，兹介绍如下。
1 典型医案
患者方某某，女，60 岁。甘肃省水利厅职工。初诊：2017年2月18日。
主诉：左眼睑下垂伴眼球活动受限三月，右眼睑下垂一月。
病史：患者三月前受凉感冒后出现左眼睑下垂，朝轻暮重，继而出现眼球运动受限，未规范诊疗。今为求中医诊疗至我院。症见：精神差，烦躁，双侧眼睑下垂，眼球运动受限、复视，腰膝酸软、耳鸣，自汗、乏力，腹胀，食欲差、腹泻、小便正常。舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。
辨证：脾肾气虚证
治则：健脾益气，升举清阳
处方：补中益气汤加减
方药组成：红力参 10g（另煎），当归 30g，黄芪 30g，升麻 10g，炒白术 30g，菟丝子15g，党参30g，桑寄生20g，茯苓30g，炒山药30g，炙甘草10g，炙柴胡15g，炮紫河车15g，生姜6g，红枣15枚。30剂，水煎服，每日一剂，分早、中、晚口服。
二诊（2017.3.18）：经上述治疗一个月后，晨起一个半小时后方才出现眼睑下垂现象，自觉腰膝酸软、耳鸣症状较前缓解，全身无力、食欲不佳症状较前缓解，汗出减少。查体：舌红少苔，脉细。效不更方，处方：红力参10g，党参30g，茯苓30g，炒白术30g，炙甘草10g，当归30g，熟地 20g，炙黄芪50g，炒白芍30g，炙五味子10g，麦冬10g，川芎20g，山萸肉30g，泽泻30g，炒鸡内金30g，炒苡仁30g。30剂，服法同上。
三诊（2017.4.20）：服前方药30剂，患者双侧眼睑开合力显著增强，上睑肌的肌力试验（﹣）,全身乏力、腰膝酸软、耳鸣症状明显缓解，夜不能眠、出汗等症状亦明显改善，情志舒畅，食则有味，二便调。查体：舌质淡、苔薄白、脉沉细。处方：原方加制附子 10g（先煎），炒补骨脂10g，肉桂6g，鹿胶10g，熟地30g，砂仁6g，十剂，服法同上，巩固疗效。
2 医案分析
眼睑属脾，脾主四肢肌肉，胃主受纳，眼睑开合不能，实为肾气先天不足，后天脾胃失养，气血匮乏不足，不能濡养肌肉所致，属于“痿病”范畴，所谓“治痿独取阳明”。此外，“五脏虚损，穷及必肾”，故采用健脾益气，补益肝肾法。本案患者采用补中益气汤大补中焦之气，温阳举陷，取得了满意效果。本方取黄芪、红参、白术、炙甘草补脾胃中焦之气；当归养血和血；升麻、柴胡助黄芪、红参升举阳气，使下陷之气得以升提；炮紫河车、菟丝子、桑寄生补益肝肾。诸药相合，起到阳升陷举的作用，三诊加制附子、炒补骨脂、肉桂温补肾阳，熟地补血滋阴，砂仁制约诸药滋腻。
3 结语
MG 是常破坏机体免疫系统功能的一种自身免疫性疾病，在MG的发生发展过程中，以体液免疫介导为主，细胞免疫及补体参与为辅，使现代医学束手无策，尚无找寻到完全根治方法。因病因不明，易反复发作，MG患者进行体力活动后症状加重，且常伴随药物依赖性，治疗上无特效疗法和特效药物。现代研究表明，中药可多环节、多方面地对机体异常免疫进行调节[12] ，同时辨病与辨证相结合，注重个体差异性，综合调节机体免疫功能，使之恢复免疫稳态，是中医药治疗MG的优势之一。上述案例为MG的中医药治疗提供借鉴及参考。
参考文献
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