中医辨证论治消渴病
天津市北门医院中医科 董少权董如雨
摘要 消渴病，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。其特点为发病率高、病程长、并发症多。中医治疗消渴症有着丰富的临床经验，在治疗过程中依然广泛借鉴。近年来，笔者在临床中不断积累经验，对消渴症的发病原因和治疗有更深的体会，现综述如下。
1.消渴病的病因病机
中医认为消渴病的病机是阴津亏损，燥热偏盛，与肺、胃、肾此三脏关系最为密切[1]。中医古籍该病产生的原因归为一下几点：（1）素有阴虚体质者。《灵枢·五变》 “五脏皆柔弱者，善病消瘅”中可提现。（2）饮食失节，喜食肥甘厚味、辛辣刺激致脾胃运化失职。见于《素问·奇病论》 “此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” （3）长期情志失调，火热内盛，伤津耗液所致。可见《临证指南医案·三消》 “心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”（4）房事过度，肾虚肺燥引发。《外台秘要·消渴消中》 “房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。” 予以佐证。
2.消渴病的辩证论治
中医根据消渴病病位不同[2]，分为上、中、下三消。通常将以肺燥，多饮为主要症状者称为上消；以胃热，多食为主要症状者，称为中消；以肾虚，多尿为主要症状者，称为下消。
2.1上消的分症论治
（1）肺胃并热 症状：心烦欲饮、苔黄舌燥、脉洪大。治则：肃清肺胃，益气生津。方药：白虎加人参汤。（2）热伤肺阴 症状：心烦口渴、咽鼻干燥、盗汗少气。治则：清热养肺。方药：二冬汤，琼玉膏。（3）气阴两虚 症状：神疲懒言、自汗、脉虚。治则：养阴益气。方药：生脉散，黄芪饮。（4）心气耗伤 症状：烦热失眠、形瘦溲赤。治则：清热养心。方药：麦冬饮子。
2.2中消的分症论治
（1）胃热炽盛 症状：多食易饥、渴饮、大便干燥、消瘦、苔黄燥、脉滑数。治则：清胃润燥，泄热生津。方药：白虎汤，调胃承气汤，知母散。（2）脾胃虚衰 症状：饥而不能食、多尿体乏、舌淡脉弱。治则：益气摄精，健脾养胃。方药：白术散。
2.3下消的分症论治
（1）肾虚火亢 症状：尿多、口干、腰膝酸软、烦躁失眠、脉细数。治则：滋阴固肾。方药：左归饮、六味地黄丸。（2）阴虚及阳 症状：尿多且少渴、面黑、或五更泄泻、阳痿早泄、脉沉细。治则：引火归元。方药：八味地黄丸。
3.消渴病并发症
中医文献[3-4]对于消渴症并发症（即兼证）的记载认为消渴症治不得法，日久可出现多种兼证如:痈疸，白内障，雀盲，耳聋等。根据部位不同可分为兼脏腑病症、兼皮肤病症、兼五官病症者。常见的（1）可出现肺萎，《金匱要略 肺萎肺痈咳嗽上气病》中提到：“热在上焦者，因咳为肺萎，肺萎周华兵，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数。”分析可得，消渴病小便频繁且多，导致津液耗损而阴虚，阴虚则生内热，灼于肺，肺失宣肃成肺萎。主要临床表现为气短，乏力，咽喉不畅，或咳痰血，午后潮热，脉虚数。临床上常用麦门冬汤主之。（2）水气病，病位在肾，日久可累及其他脏腑。表现为浮肿，尤其以腰部以下最为严重。面色苍白无华，不思饮食，胃脘胀满，肢冷神疲，舌苔淡白，脉沉细。（3）中风，偏瘫，心胸疼痛等（4）白内障，雀盲，耳聋。（5）疮疡，痈疽等。
4.结语
消渴病，现代医学称之为“糖尿病”，其名首见于中医典籍《内经》，辨证施治鉴于《金匮要略》，而有详细的症候分类可参考《诸病源候论》。因此，中医对消渴病的认识和治疗已有一套完整的理论和实践体系[5-7]。
《内经》阐述消渴病有按照症状，或部位命名的，如 “消瘅”，“消渴”或“肺消”，“脾瘅”等。而消有三个意义：（1）消水谷，指的多饮，多食。（2）消灼津液，津液失养使火热内生。（3）消瘦。对中医医籍的研究表明[8-10]，消渴症主要的发病原因是内热。或肺热，或胃热，或阴虚阳亢。或由外感引起寒热失调，或因情志饮食，或因脏腑功能失调引起。针对糖尿病的治疗，林兰教授［11］提出的“三型辩证”的思想，目前受到广大中医学者的推崇，其研究认为，该病主要分为：阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三个证型，以益气养阴、活血化淤为主要治则。为中医治疗糖尿病制定了辩证治疗的规范，为糖尿病的治疗提供了新的思路并为后人研究指明了方向。因人体是一个整体，一处的病症如不及时处理往往容易迁延他处。消渴症根据发病原因或发病部位的不同常常衍生出其他并发症，见《素问 .通评虚实论》[11-13]中“凡治消瘅，扑击、偏枯、萎厥，气满发逆，甘肥贵人，则膏粱之疾也，隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也，暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也，不从内外中风之病故瘦留著也。”其发病原因以及并发症复杂多样，因此正确的辩证对治疗消渴症意义重大。现代医学[14]认为糖尿病发病可能由于以下原因：遗传、免疫失调、感染、精神等因素引起，与中医学理论能够产生共鸣。治疗上以调控血糖为主要治疗手段，在控制病情以及对抗并发症方面疗效并不显著。中医认为本病治疗上因采取辩证论治，除了药物治疗，情志和饮食的调摄也是非常重要的。《儒门事亲，三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”强调了节制饮食的重要意义。目前临床对于消渴症的治疗多是博众家之长，结合临床实际，有一定的效果，但对于治愈消渴病仍需在继承前人思想的基础上，不断钻研，开辟新思路和新方法。
4.三补三泻活血益气地黄汤治疗2型糖尿病消渴症。
组方： 生地30g 山茱萸 18g 山药30g泽泻12g 茯苓12g丹皮12g 天花粉30g 葛根15g麦冬15g 丹参15g。当归15g 黄芪20g 鸡内金6g 五味子12g
用法用量：水煎服每日一剂分二次服用，15天为一个疗程。
主治：滋阴补肾，益气养阴，活血化淤。
方解：方中重用生地滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸酸温补肝肾并能涩精，山药性味甘平补脾益肺，生津养阴，固精益肾，同为臣药。三药相配可滋养肝脾肾三脏之阴，称之为三补。配泽泻利湿泻浊，防生地之滋腻恋邪，牡丹皮清泻相火，并制山茱萸之温涩。茯苓淡渗脾温并助山药之健运，三药渗温浊，清虚热，防君之偏，称为三泻。天花粉以大滋真阴使阳升而阴应向有，云行雨施之妙。鸡内金健运助脾化水谷力津液，五味子固津生津使水液不急于下趋。葛根，麦冬止渴生津，加用当归润燥养阴，丹参活血养血凉血。黄芪补气益气，使气能帅血。全方体现了壮水之主，以制阳光之药，本方的配伍特点是三补三泻活血化瘀，益气养阴，其中补药用量重于泻药，故以补益为主，肝脾肾三阴并补。
中医药理研究认为黄芪能使细胞的生理代谢作用增强，能双向调血糖浓度，促进肝脏蛋白质的合成，提高毛细血管抵抗力。生地，山茱萸有降血糖，降压，利尿作用。丹参可明显抑制血小板聚集，减少血栓形成，改善微循环，葛根有降血糖，血脂抑制血小板聚集作用，用本方的治疗，可以明显改善临床症状。
加减：尿频者加桑螵蛸10g 益智仁10g若脾虚气滞加炒白术10g 砂仁6g 陈皮6g 川朴10g 以防碍气滞脾。
病例详解:任某， 男， 70岁，有糖尿病史5年，近来身体不适逐渐加重。主诉食欲大增易饥饿，咽干烦渴，疲劳乏力，腰膝无力，形体明显消瘦，尿频，伴头晕，耳鸣，手足心热，诊见精神不振，面色晦暗，舌质暗红少苔，脉细数，空腹血糖14.6mol／L 尿糖（＋＋＋）。
西医诊断：2型糖尿病。
中医诊断：气阴血瘀型，消渴症。
由于阴津亏损，燥热偏亢，伤阴耗气，阴损及阳，导致气阴两虚，阴虚则内热耗灼营血，气虚无力推动血行，导致瘀滞，因此淤血始终贯穿于疾病过程中，治疗以益气养阴，清热润燥为法则。用三补三泻活血地黄汤加减治疗，28剂上症解除，血糖尿糖恢复正常，病情好转，后改用南京同仁堂降糖宁胶囊，随访一年血糖尿频平稳，精神状态良好，临床治愈。
参考文献
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[15]梁晓春 ，孙华。汉英中医学精要 中国协和医科大学出版社
董少权 主任中医师
中华医学会中医学会理事
世界脊诊整脊协会副主席
港澳中医内科医师协会学术研究部委员
中国中医药信息研究会常务理事
中华医学会内分泌专业委员会常务理事
世界中医医学会联合会中医膏方专业委员会副会长
师从中医名家天津市北门医院王维栋院长，北京广安门医院糖尿病专家林兰教授，
擅长：中医内、外科，风湿骨病，妇科，内分泌疾病，皮肤病等症候。编写中医医学著作三部大约76万字，1,.麻杏石膏汤医案2.温脾汤医案3.当归四逆汤医案，论文12篇。
主治：冠心病、糖尿病、高血压、高血脂、甲状腺病症、慢性胃炎、各种原因引起的头痛、红斑狼疮、干眼症，颈肩腰腿痛，月经不调及各种不孕不育症、更年期综合症、盆腔炎、子宫肌瘤、乳腺增生、严重失眠、内分泌失调引起的面部黄褐斑、痤疮、毛囊炎、沉积色素等病症、牛皮鲜、神经性皮炎、过敏性皮炎、各种肿瘤疾病。