大黄黄连泻心汤，仝小林教授妙用之处解析
大黄黄连泻心汤为《伤寒杂病论》中治疗热痞证的处方，仝小林教授临床善用此方治疗代谢综合征、糖尿病及消化系统的其他病证，临床以症-证-病结合辨治理论为指导，经方新用，现举验案2则，并详细分析，以举一反三，阐述仝小林教授临床运用经方的辨治策略。
代谢综合征
患者，男，42岁。初诊，2002年因“易疲倦，乏力”入院查诊为“2型糖尿病”，曾服“二甲双胍”。刻下症：口干口渴，饮水多，尿量多，纳食多，全身乏力，右肩右上肢麻木。易饥心慌。眠安。大便正常，每日2~3次，夜尿1~2次。173cm/100kg，血压（BP）：145/105mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同）。舌质暗红，苔薄黄，脉沉小滑略数。既往高血脂7年余，重度脂肪肝7年余，高血压7年余。查：糖化血红蛋白（HbA1c）：8.4%，甘油三酯（TG）：2.49mmol/L。现服用文迪雅4mg，每日1次；拜阿司匹林100mg，每日1次。
西医诊断：肥胖症，高血压病，高脂血症，2型糖尿病，脂肪肝。中医诊断：膏浊病，胃肠实热证。
处方：酒制大黄（单包）15g，黄连30g，化橘红30g，决明子30g，山楂30g，红曲9g，藏红花（分冲）2g，三七15g。水煎服，每日1剂。后以此方为基础方每日调服整服用。
复诊，口干口渴减轻，纳食减少，体质量97kg，HbA1c：7.4%，TG：1.9mmol/L。BP：140/90mmHg。
按：患者以“血糖升高（HbA1c：8.4%）”为主诉就诊，伴随有口干口渴、纳食增多等胃肠实热证的表现。患者平素饮食多肥美，“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴”。长期过食肥甘和少动，生膏生脂，引发肥胖；肥胖生中满，中满生内热，脾失健运，导致枢机不利、大气不转，进而化热、化湿、化痰、化浊。肝胆火盛则发眩晕；胃肠热盛则生消渴；浊入血脉则血脂异常；膏聚脏腑则生脂肪肝等。患者胃肠实热，予大黄黄连泻心汤清胃降浊。洒制大黄15g单包，根据因人施量原则，患者大便次数多于3次或者水样便时，则自行减酒制大黄量。加化橘红燥湿，利气，消痰，决明子清热润肠通便、消膏减肥；山楂、红曲消浊调脂；藏红花、三七活血通脉，消癥积而治疗重度脂肪肝；藏红花能活血、主心气忧郁，又治惊悸”。藏红花具有疏经活络、通经化瘀、散瘀开结之功；三七活血化瘀定痛，现代药理研究其具有保护肝脏的作用。全方针对土壅之胃肠实热证，以清胃降浊为基本治法，兼顾消膏转浊、清热通腑，以大黄黄连泻心汤为基本方，以降糖为首要目的，兼顾降脂、减肥、护肝。
肠易激综合征
患者，女，73岁。初诊，1999年因“腹胀、腹痛伴大便干结”入院检查，诊断为“肠易激综合征”。刻下症：腹胀、腹部疼痛、有硬块，饮食后肠痉挛，腹部可见肠型，大便干结、自服导泻药。纳差、不能进食，眠差、不服安定则不能入睡。双眼视物不清、干涩，下午加重，听力减退，口腔溃疡反复发作，口干欲饮，消瘦。舌红、苔少，脉细弦数偏涩。检查：食道黏膜未见异常；胃张力低、排空慢、3度胃下垂；十二指肠未见异常；小肠黏膜粗大不整、充盈尚可、未见扩张、狭窄。西医诊断：肠易激综合征、胃下垂。
中医诊断：便秘，脾虚胃热证。处方：酒制大黄6g，黄连15g，黑白牵牛子各9g，桃仁9g，黄芪30g，枳实15g，炒白术30g，槟榔片15g，生姜5片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。
复诊，服上方34剂，服药期间停服通便药，大便尚可，仍腹胀、饭后加重，眠差，停中药后大便2~3d一行。脉细弦数。仝小林教授谓患者湿热已除，脾虚为主，当温阳旺脾。处方：黄芪45g，川桂枝15g，白芍45g，炙甘草15g，枳实15g，炒白术30g，槟榔片15g，酒制大黄6g，黑白牵牛子各9g，生姜5片，大枣10枚。水煎服，每日1剂。患者以上方为基础方，继续服用2个月，腹胀腹痛逐渐消失，大便干结缓解；后改服水丸3个月以善后，排便规律，无腹胀腹痛。
按：患者以“腹胀、腹痛、便秘”为主诉，治疗当以排便为主要目标，然排便之法诸多，有虚实之异，患者年事已高、大便秘结日久，脾气虚为主要证候，但治疗若单从益气健脾着手，当力缓而效差；又六腑以通为顺，胃气当降，脾气当升，大肠之变化以传导为用，故健脾的同时当兼顾胃肠的通降职能。又患者口干、眼干、舌苔少，为阴分不足之征，盖伤阴之由，常年大便内积，糟粕积久成热，灼紧伤液，故釜底抽薪以存留阴液，益气健脾以升降气机。纳差、眠差、口腔溃疡多发，为胃火内扰所致，胃气不降，收纳无能则纳差；胃不和则卧不安，内火扰魂则眠差；糟粕久积胃肠，在上则表现为口腔溃疡。
患者诊断为便秘型肠易激综合征、胃下垂，又患者常年纳差消瘦，针对疾病，患者当以升举肠胃、恢复肠道蠕动和排便为治疗目的，而升举肠胃以健脾益气为主，而排便以通腑下气为治则，两者存在治疗上的矛盾，如何处理此矛盾是关键，患者曾长期服用大量益气健脾之参苓白术散、补中益气汤等，或长期服用导泻药物，但没有把两者有机的配合起来，更没有把两者的先后顺序及在处方中所占的比例拿捏好，总是会顾此失彼。考虑患者便秘的特点，在补益的同时，当不忘通腑，通腑药物的运用当由多至少，由重至轻，由繁至简。治疗的重心起初当以通腑为主，逐渐转变为以健脾益气为主，但通腑始终是要用的，只是多少而已，视患者既往处方，多虑其胃下垂、消瘦、年老而恐通腑伤正。
二诊患者腹胀减轻，大便好转，糟粕已减，故治疗转为治本，以黄芪建中汤健运中焦为主，且加大黄芪用量，合炙甘草、白术健脾益气，用桂枝以鼓舞阳气，桂枝、白芍以养营卫。仍用酒制大黄、黑白牵牛子以活血通腑，保存肠道通畅以养腑，又活血增强肠道血运而厚肠胃。