杨先役——针药结合治疗乳腺增生临床思路新探

杨先役  陕西省中医药专家协会肿瘤专家分会委员

 摘要  乳腺增生中医认为是因肝郁气滞血瘀痰凝引起乳腺局部肿块，采用中医辨证分型论治，配合针灸、中药穴位贴敷治疗，临床效果满意。

一 概述

1 乳腺增生是女性最常见的乳腺疾病，其发病率占乳腺疾病首位约80%，且有逐年上升趋势，年龄也越来越低龄化。引起人们高度重视。

2西医认为是乳腺正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病，主要临床表现为乳腺疼痛，肿块或结节状态，极个别合并乳头溢液。多发生于30~50岁的女性，致病原因主要是内分泌功能紊乱。西医治疗模式包括充分的个体化心理及药物干预，结合必要的活检及适当的手术切除。

3中医认为是由郁怒伤肝，思虑伤脾，气滞血瘀，痰凝成核而致的乳癖。运用中药、针灸、贴敷等治疗，方法多样，疗效确切，不易复发，值得推广。

4临床表现:

a 肿块。多位于外上象限，或大或小，或软或硬，有圆形，条索形，颗粒形，或可移动。

 b 疼痛。有胀痛，有刺痛，大多因生气而加重，有的月经前加重，随行经而减轻。

    c 极个别有溢液表现，结合必要活检，以防癌变。

5治疗及预后：绝大多数经中医辨证治疗及精神开导，可获痊愈，阻断癌变。

二 中医分型及治疗

1 肝郁气滞型：

临床表现为月经前期乳房胀痛明显，经后减轻，因生气郁怒加重，肿块较大而软，常伴有心烦易怒失眠等症，舌红苔白，脉弦。

治法：疏肝解郁，散结止痛

治方：柴胡疏肝散加减

    柴胡疏肝散由四逆散（炙甘草，柴胡，芍药，枳实）化裁而来。四逆散出自汉代医圣张仲景《伤寒论》，治疗肝气郁结，气机不利，阳气內郁，不能外达四肢而致四肢厥逆。阳气內郁与痰液内结成乳核，更应疏肝理气，透达阳郁，改枳实为枳壳，使药走胸胁，再加行气活血之陈皮，香附，川芎，成为柴胡疏肝散，更使气机调畅，阳郁得舒。常加半夏，芒硝，元胡以散结消肿止痛。

2 气滞血瘀型

临床表现:乳房结块，常固定不移，刺痛明显，触压疼痛，月经量少，色暗有块。舌暗有瘀点，脉弦涩。

治疗：疏肝解郁，化瘀散结止痛

治方：血府逐瘀汤加三棱，莪术，半夏，贝母，元胡等。

血府逐瘀汤出自清代名医王清任的《医林改错》,所称“立血府逐瘀汤,治胸中血府血瘀之症”。此方是桃红四物汤与四逆散的加味方,方取桃红四物汤活血化瘀兼以养血,四逆散条畅气机。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀,配伍当归、生地黄活血养血,使祛瘀而不伤正;柴胡、枳壳条达气机;桔梗载药上行,牛膝可引血下行,二者一升一降以调畅气机,使药散行,诸药相合共奏理气活血化瘀之功。

3 痰瘀凝结型

临床表现：乳房一侧或两侧结块较小，多成条索或颗粒状，不硬，活动度小，轻度压痛，舌暗苔腻，脉弦滑。

治疗：行气活血 化痰散结

治方：柴胡疏肝散加小陷胸汤加三棱，莪术，贝母，蜂房等。

    小陷胸汤出自张仲景的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。由黄连，半夏，栝蒌实三味药组成，主治痰热互结胸下之证。

4 混合型

临床分型不是很明显，常常气滞血瘀痰凝混合存在。

治疗: 行气活血化瘀散结止痛

治方：柴胡疏肝散加血府逐瘀汤加小陷胸汤加减

偏肝郁加量郁金香附橘核厚朴，偏血瘀加量三棱莪术元胡，偏痰瘀 加重半夏 芒硝，贝母，蜂房。临床常常加葶苈子6-9g 大黄3-5g，给邪以出路。

三 针刺治疗

临床中常常遇到疑难杂症，医理不明查经络，“经脉所过，主治所及”。

    “经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”。——《灵枢·经脉第十》

    “夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所以始，工之所以止也”。——《灵枢·经别第十一》

    “学医不知经络，开口动手便错”。《扁鹊心书》

1 乳房局部经脉

（1）足阳明胃为经脉所过

（2）外侧有足太阴脾，厥阴肝，少阳胆。

（3）内侧有足少阴肾，冲任脉

（4）手三阴脉起于胸部

2 临床发现肿块大多在外上象限？思考良久不解，后再读《灵枢》从经脉巡行路线中找到启发：足三阴经从足走胸，手三阴从胸走手，二者经过交汇于乳房外上象限，是为关隘，经络不通，阳气內郁，气血痰瘀凝结于此交通要道，即为乳癖。

3 取穴

（1）郭成杰郭老—针灸治疗乳腺增生第一人，常用穴位：仰卧位取肩井  膻中  屋翳 足三里;俯卧位取天宗 肝俞。 取穴分析：屋翳为经脉所过局部取穴，取穴相对方便；足三里为胃经下合穴，“合治内府”《灵枢·邪气脏腑病形》。为循经远取；膻中为八会穴之气会膻中，与本病病因相符；肩井为足少阳胆经要穴，肩部高处，给邪以出路；天宗为乳腺增生疼痛背部放射部位，“以痛为输”，是治乳腺增生的特效穴。

（2）山东中医药大学校长高树中教授的《一针疗法》中取人迎一穴治疗乳腺增生，是根据四海理论《灵枢·海论三十三》“膻中者为气之海，其输上在于柱骨上下，前在于人迎”。其穴位下颈动脉、神经分布聚集且重要，风险较大，针刺人迎穴时应避开颈动脉，针刺要求高，手法不熟练者应谨慎使用。

（3）我临床常经验取穴

    主穴 ：肩井（内平刺）  屋翳（外平刺）  膻中 （下平刺） 足三里（直刺） 

    配穴：内关 外关 血海  阳陵泉 太冲 天宗

（4）膻中穴刺法：向下平刺0.3-0.5寸，快进慢出用泻法。

    《素问·骨空论》“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，循面，入目。”——任脉运行方向从下向上。“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”。

   《灵枢·九针十二原》“徐而疾则实，疾而徐则虚。”——慢进快出可使经气实，快进慢出可使经气虚。“逆而夺之，恶得无虚，追而济之，恶得无实。迎之随之，以意和之，针道毕也。”——逆着经脉运行方向用泻法，没有不虚的，顺着经脉运行方向用补法，没有不实的。

四 穴位贴敷治疗

病因病理不离气滞、血瘀、痰凝。治疗则需行气化瘀、祛痰散结止痛。选药常用 柴胡 木香 川芎 桃仁 红花 地龙 厚朴 大黄 元胡 乳香 冰片 甘草 半夏 芒硝等醋调贴患处及膻中。

五 病历分享

 病历1 刘某，女，51岁，初诊2019.4.2.右侧乳房疼痛反复三月余，因生气加重4天，抬肩困难，面色郁暗，心口胃脘不适，舌尖红，苔中腻，脉弦关滑。诊断：西诊乳腺增生。中诊：乳癖，肝郁气滞痰凝。治法：疏肝解郁，理气化痰止痛。治方：柴胡疏肝散加小陷胸汤加减。

处方：柴胡9g 川芎9g 陈皮12g 香附10g 枳壳6g 白芍10g 甘草6g  全瓜蒌15g 黄连6g 半夏9g  生姜3g 厚朴6g 杏仁5g 大黄3g 郁金10g  元胡5g  桃仁6g 红花3g

7副/水煎服，每日一副，分两次饭后服。

方中柴胡 枳壳 陈皮 香附 厚朴 郁金行气解郁。桃仁 红花 川芎活血化瘀。瓜蒌 半夏 化痰散结。黄连清热苦降。元胡行气化瘀止痛。大黄引邪下行。

    二诊2019.4.9.服上药，乳痛大减，时微疼，肩可抬，面色转白，BP110/75mmHg.舌淡尖微红，苔中腻，脉略弦滑，治法同上，加土贝母5g化痰散结，黄芩4g清上焦郁热.7副同上。

    三诊2019.4.16.服上药，乳不疼，无胀感，心口胃脘不适缓解，面色白中透红，有光泽，舌淡苔中腻，脉略滑。二方加苍术8g燥湿健脾，7副水煎服以善后，半年后随访未再复发。      

病历2  屈某，女 39岁，初诊，2018.7.10.左侧乳房外上象限肿块，不可移动，刺痛半年余，月经正常来潮，量少有块，夫妻关系不和，寡言少语。曾服乳癖消，服药痛减，药停即痛依旧。故来汤药治疗。体略胖，血压95/65mmHg,舌淡尖红，苔薄黄，脉弦微涩。辨证：血瘀气滞痰凝。治法：行气化瘀散结止痛。方用柴胡疏肝散加小陷胸汤加桃红。

    选药：柴胡9g 川芎9g 陈皮12g 香附10g 枳壳6g 白芍9g 三棱3g 莪术9g 郁金12g 丹皮6g 山楂20g 大黄4g 全瓜蒌15g 半夏7g 黄连3g 党参10g 茯苓12g 桃仁6g 红花3g  元胡3g  生姜3g 甘草5g    7副/水煎服，日两次，饭后服。

二诊2018.7.26.服上药，乳痛减轻，压不痛，现时有头晕，面色转白，BP100/70mmHg,舌淡红，苔腻，脉细弦微涩。上方加黄芪12g补气，黄芩5g清上焦郁热瓜蒌为18g宽胸化痰。7副/水煎服，日两次，饭后服。

    三诊 2018.7.26.服上药，乳房无刺痛，晨起口苦，大便2-3次/日，稍稀，舌淡苔腻，脉略弦滑，左寸小数。证治同上，改黄芪为15g 黄芩为3g.7副水煎服,日两次,饭后服。

    四诊 2018.8.6.乳房无不适，肿块自摸不到，面色白有光泽，月经来潮正常，时有头晕晨起口干.BP98/65mmHg,舌淡苔薄，脉略滑,寸小数。有气阴两伤征兆，三方加黄芪18g，玄参10g益气养阴以佐治。

    半年后随访，夫妻感情和睦，未再复发。

病历3  牛某, 女 34岁，初诊2019.4.16.双侧乳房肿块疼痛2年余，均为外上象限，右侧痛剧，肿块较大，约2×2×2cm。月经前期或生气加重，经后减轻，肩周炎病史，天宗穴疼痛，现舌淡苔腻脉弦滑，辨证为肝郁气滞痰凝。前几天针灸治疗肩周炎效果很好，要求针灸治疗。

    取穴：肩井（平内刺） 屋翳（平外刺） 膻中（平下刺）外关 合谷 血海 阳陵泉 足三里  太冲（初次刺后放血）用泻法，10分钟行针1次，留针30分钟，10次1疗程，经期停针。

    中药贴敷 ：半夏 芒硝  桃仁 红花 川芎 地龙  乳香 元胡 冰片 柴胡 厚朴 杏仁 大黄  葶苈子 白芍 鸡内金 甘草 各0.3g醋调贴患处及膻中。

     患者间断治疗，3次痛大减，7次肿块变小，2个疗程左侧肿块消失，半年后左侧肿块消失。两年后体检B超检查双侧未见肿块。

六体会：

    女性一生有三个时期情绪易波动且较大，内分泌易紊乱。一是青春期（易躁动），二是产后期（易抑郁），三是更年期（综合征较多）。需要更多的心理精神和人文关怀。这三期平稳度过，将会一生安康。

1 乳腺增生的病因病机，西医认为是内分泌失调引起乳腺小叶异常增生，中医认为是由于情志不畅，肝郁气滞，血瘀痰凝而成核。

    2 治疗：中医针药结合治疗，效果好。

     初期肝郁气滞宜疏肝解郁行气止痛，选柴胡疏肝散加减。中期气滞血瘀宜行气化瘀止痛，选柴胡疏肝散/血府逐瘀汤加减。成型期气滞血瘀痰凝宜行气活血化痰散结，柴胡疏肝散/血府逐瘀汤/桃红四物汤加小陷胸汤加减。临床用药，偏肝郁加重郁金香附橘核厚朴，偏血瘀加重三棱莪术元胡，偏痰瘀 加重半夏 芒硝，贝母，蜂房。 临床常常加葶苈子6-9g 大黄3-5g，给邪以出路。

3用药注意：行气化痰散结易耗气伤阴，要衰其大半而止，治疗后期需佐以补气养阴以扶正。

4预后：乳腺增生是女性常见病多发病，经中医药规范化及时治疗，配合情绪疏导，绝大多数都可治愈的，不易复发；防止其癌变上中医药方法很多，功不可没。

最后祝广大女性同胞人人拥有健康的乳房！优美的身姿！靓丽幸福的人生！